تركز هذه الدراسة على تقييم تطبيق دليل موحد على مستوى الولايات المتحدة، تم تطويره من قبل إدارة صحة المحاربين القدامى (VA) في الولايات المتحدة الأمريكية. يهدف هذا الدليل إلى تحسين ممارسات وإجراءات سلامة المرضى في خدمات الرعاية الصحية المقدمة من قبل إدارة صحة المحاربين القدامى، سواء تلك المقدمة مباشرة من خلال مرافقها أو المشتراة من خلال "الرعاية المجتمعية" (Community Care).
كان الهدف الأساسي من الدراسة هو تقييم مدى فعالية تنفيذ هذا الدليل في مختلف مراكز وإدارات الـ VA، واستخلاص الدروس الرئيسية التي يمكن أن تُفيد في تحسين ممارسات سلامة المرضى مستقبلاً، وخصوصًا فيما يتعلق بالتنسيق بين خدمات الـ VA وخدمات الرعاية المجتمعية.
وتخلص الدراسة إلى أن التطبيق الناجح لممارسات سلامة المرضى في أنظمة الرعاية الصحية المعقدة مثل نظام الـ VA يتطلب مشاركة استراتيجية، وتوفير الموارد الكافية، وثقافة مؤسسية تعزز التعاون بين الأطراف المعنية. كما توصلت إلى مجموعة من الاستراتيجيات العملية لتحسين عمليات التنفيذ المستقبلية، مثل تعزيز برامج التدريب، وتوضيح الإجراءات والمهام، وبناء شبكات تواصل وتنظيم أكثر قوة بين مختلف الجهات والمؤسسات المعنية.